林芝市人民政府办公室关于转发林芝市城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助工作实施细则的通知

林芝市人民政府办公室关于转发林芝市

城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助

工作实施细则的通知

 

各县（区）人民政府，市各委、局、办：

    民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生局、公安局《林芝市城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助工作实施细则》已经市政府同意，现转发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

 

                          林芝市人民政府办公室

                              2016年9月6日

 

 

林芝市城乡医疗救助及

重特大疾病医疗救助工作实施细则

 

民政局  财政局  人力资源社会保障局  卫生局  公安局

    

为了更好地保障我市城乡特殊困难群众的基本医疗,积极稳妥地推进我市城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助工作,根据民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》（民发〔2012〕21号）、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、《西藏自治区人民政府办公厅转发民政厅等部门关于进一步完善城乡医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（藏政办发〔2016〕37号）精神，本着“实事求是，因地制宜，多方筹资，多种方式，量力而行”的原则，结合我市实际，特制定本实施细则。

一、医疗救助对象

凡持有我市常住户籍的城乡居民、跨省安置退休人员及医疗关系在藏的工作人员均可申请医疗救助，医疗救助对象分为以下三类：

（一）重点救助对象

1.特困供养人员（城市“三无”人员、农村五保对象）；

2.孤儿；

3.最低生活保障对象；

4.重点优抚对象；

5.重残儿童。

（二）一般救助对象

1.低收入家庭成员。即城市居民家庭成员月人均收入低于自治区人力资源和社会保障部门公布的西藏自治区最低工资标准以下，农村低收入家庭的收入认定标准为农村居民家庭成员年人均收入低于当年农村低保年保障标准的150%以下；

2.发生《艾滋病机会性感染病种名录》所列病种的艾滋病人；

3.重特大疾病患者。即身患重特大疾病发生高额医疗费用，致使基本生活出现严重困难的家庭；

4.经有资质的专门卫生医疗机构确认的精神病人，需到精神病医院治疗的，由监护人或当地人民政府提出书面申请，县（区）民政局组织人员调查核实，在特殊病种封顶线内按低保医疗救助程序全额给予救助；
    5.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

（三）非上述城乡低收入对象

因患病（或因突发性事件等受伤），其医疗费用经城镇基本医疗保险或者新型农村合作医疗保险和商业保险的规定报销后，个人自付部分在10000元以上，严重影响家庭基本生活的，经本人提出书面申请，县（区）民政局组织人员调查核实，提交社会救助联系会议制度召开专题会议研究后，视其家庭状况酌情给予救助。

二、医疗救助方式及标准

医疗救助按照“城镇基本医疗保险、农牧区医疗制度+大额医疗费商业补充保险、大病保险+城乡医疗救助、重特大疾病医疗救助”的模式进行，根据救助对象类别及医疗费用、家庭困难程度等因素，通过资助参保参合、普通医疗救助、重特大疾病医疗救助、分散供养五保对象护理费补助四种方式开展救助，充分发挥救急难功能，确保困难群众及时获得有效救助。　　    

（一）资助参保参合

1.对重点救助对象参加当年城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度的个人缴费部分进行全额资助。其中城乡重点优抚对象资助资金70%从优抚对象医疗补贴资金中支出，30%从医疗救助资金中支出。

2.对一般救助对象参加当年城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度的个人缴费部分由各县（区）人民政府根据本地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素研究给予定额资助，保障其获得基本医疗保险服务。

资助参保参合资金由民政部门按城镇低保和农村低保实际人数分别划拨至人社部门和卫生部门，由人社部门和卫生部门负责申报缴纳当年基本医疗报销费用。

（二）普通医疗救助

1.住院救助。救助对象住院治疗所发生的医疗费用经城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度报销以及大额医疗费商业补充保险和大病保险赔付后，对个人自负的合规医疗费用进行救助。救助标准为:每人每年累计救助资金不超过60000元。

（1）重点救助对象在封顶线内进行全额救助。其中城乡重点优抚对象救助资金70%从优抚对象医疗补贴资金中支出，30%从医疗救助资金中支出；

（2）一般救助对象在封顶线内以个人自负部分的70%进行救助，一般救助对象家庭中的重病儿童在封顶线内以个人自负部分的80%进行救助。

2.门诊救助。救助对象因患特殊门诊病种，需长期门诊治疗并发生大量门诊医疗费用，经城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度报销以及大额医疗费商业补充保险和大病保险赔付后，个人自负部分进行救助。对卫生计生部门已经明确诊疗路径，能够通过门诊治疗的病种，采取单病种付费等方式开展门诊救助。门诊救助资金与住院救助资金合并计入年度最高支付限额，救助比例和资金支出方式与住院医疗救助相同。

（三）重特大疾病医疗救助

凡身患重特大疾病，经城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度、大额医疗费商业补充保险和大病保险及普通医疗救助后，救助对象仍存在住院或门诊大量自负的合规医疗费用，造成家庭基本生活困难的，均可申请重特大疾病医疗救助，每个救助对象每年只能申请一次重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行，救助标准最高额度不超过15万元，救助比例和资金支出方式与普通医疗救助相同。对亟待解决的个案不受封顶线限制，充分利用社会救助协调工作机制，及时组织召开社会救助联席会议，根据救助对象困难程度等因素专题研究解决，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

（四）分散供养五保户护理费补助

对分散供养五保户因病因残生活不能自理的，由其所在村（居）委会指定专人护理，每人每年护理费补助1500元。

（五）对急危重伤病人员需要急救但身份不明的患者

在定点医院住院，由定点医院和公安部门联合向县（区）民政局提出申请，经县（区）民政局核实签字盖章后按《林芝市城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助工作实施细则》封顶线内全额救助。

(六)临时医疗救助

对城乡重度残疾人员、城镇低收入老年人、农村五保对象，其患病住院医疗费用经城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度报销以及大额医疗费商业补充保险和大病保险赔付后，个人负担医疗费用仍十分困难的，可再给予一定金额的临时医疗救助。　　

三、不予救助的情况

1.因自杀、自残、酗酒、打架斗殴等行为发生的医疗费用；

2.因美容、正常分娩的医疗费用、矫形、镶牙、配眼镜、安装假肢、义眼、康复保健等产生的费用；        

3.购买营养品、保健品发生的费用；

4.依法由第三方责任人或责任单位负责的情况；

5.非法或违法医疗行为发生的医疗费用（器官买卖等）；

6.购买国产同类（同成分）药品、器械、设备可替代的高价进口药品、器械、设备等所发生的费用；

7.申请资料不全或未按规定办理相关手续，伪造、涂改相关票据的；

8.县级以上地方人民政府规定的其他不予救助的情况。
　  四、申请审核审批程序

救助对象因病产生的医疗费用，原则上先由个人垫支，再申请救助，当年产生的发票不能累计次年发票。

救助对象不符合大额医疗补充保险政策的，即个人年度累计报销的合规医疗费用未达到大额医疗补充保险起付线的，在城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度报销后12个月内提出医疗救助申请，超期不予追溯救助；符合大额医疗补充保险赔付政策的，经大额医疗补充保险赔付后12个月内提出医疗救助申请，超期不予追溯救助。

（一）申请受理与审核

城乡居民向户籍所在乡（镇）人民政府或街道办事处设立的便民服务大厅（社会救助窗口）提出医疗救助申请，申请人无行为能力无法提交申请的，由村（居）委会或所在单位代为提交。跨省安置困难退休人员向工资关系管理部门提出申请。申请人需如实提供以下相关材料：

1.个人书面申请；

2.户口、身份证复印件；

3.《医疗救助申请审核表》；

4.提供所持证件的复印件：低保证、五保证、优抚对象优待证、儿童福利证或供养机构出具的集中供养证明；

5.住院证及出院证；

6.城镇基本医疗保险结算单或农牧区医疗制度报销凭证；

7.大额医疗费商业补充保险或大病保险赔付凭证；

8.一般救助对象需提供所属单位或工资关系管理部门出具的家庭经济状况证明；

9.申请门诊救助还需提供门诊治疗费用单据原件；

10.《重特大疾病医疗救助申请审核表》。

乡（镇）人民政府、街道办事处或所属单位在接到申请后5日内，对申请人所交材料进行审核，材料齐全符合救助条件的在村（居）委会张榜公示3日，公示无异议后上报所在县（区）民政部门审批；跨省安置退休人员由工资关系管理部门报送申请人原户籍所在县（区）民政部门审批。对不符合救助条件或公示有异议的申请人进行书面通知，并将申请材料退回申请人。

（二）审批

1.审批流程。县（区）民政部门在接到申请后2个工作日内，按照城镇基本医疗保险（农牧区医疗制度）报销+大额医疗费商业补充保险和大病保险赔付的流程，对申请材料进行审核。对符合救助条件的重点救助对象及时进行审批；对一般救助对象委托县（区）申请救助居民家庭经济状况核对中心（简称“核对中心”）对其家庭经济状况进行核查，核对中心在接到委托后7个工作日内完成核对工作，并形成核对报告报送县（区）民政部门，县（区）民政部门1个工作日内对申请人是否符合救助条件作出认定，在申请人所在村（居）委会或所在单位张榜公示3日，公示无异议及时进行救助。重特大疾病医疗救助由县（区）民政部门审核后按标准拟定救助资金，上报县（区）人民政府或地（市）民政部门审批。对不符救助条件或公示有异议的申请人进行书面通知，并将申请材料原渠道退回。

救助对象获得普通医疗救助达到封顶线之后无新增诊疗情况，申请重特大疾病医疗救助只需向县（区）民政部门补交一份个人申请，无需重走申报程序，县（区）民政部门按照前期医疗救助相关材料进行审核上报；若救助对象获得普通医疗救助达到封顶线之后有新增诊疗情况，申请重特大疾病医疗救助需重走申报程序，并提交新增诊疗项目的所有相关材料。

2.审批权限。普通医疗救助由县（区）民政部门审批；重特大疾病医疗救助资金10万元以下由县（区）人民政府审批，报市民政局备案，10万元以上（含10万元）由市民政局审批，报自治区民政厅备案。

五、资金筹集与监督管理

（一）资金筹集

城乡医疗救助资金通过统筹安排中央财政转移支付和地方财政投入、整合优抚医疗补贴资金、鼓励和引导社会捐赠等多渠道进行筹集。按照自治区下达的分配资金，各级财政部门要足额配套医疗救助资金。各级人民政府要优化财政支出，将医疗救助资金列入年度预算。如在实施过程中出现资金缺口，市财政承担。

（二）资金管理

市财政局、各县（区）财政局要按照财政部、民政部联合下发的《关于印发城乡医疗救助基金管理办法的通知》（财社〔2013〕217号）规定，将原设在社会保障基金专户中的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”进行合并，建立“城乡医疗救助资金专账”，用于办理医疗救助资金的筹集、核拨、支付等业务，实行专项管理，专款专用。城乡医疗救助年终结余资金可结转下年度继续使用，累计结余应不超过当年筹集资金总额的15%。

（三）资金监督

财政、审计、监察部门要加强对医疗救助资金管理使用情况的监督检查，防止挤占、挪用、套取等违纪违法现象发生，要完善医疗救助责任追究制度，加大行政问责力度，对因责任不落实、相互推诿、处置不及时等造成严重后果的单位和个人，要依法依纪追究责任。

六、工作要求

（一）部门协作

乡（镇）人民政府和街道办事处是医疗救助工作的重要端口，起着至关重要的作用，因此各乡（镇）人民政府和街道办事处要高度重视医疗救助工作，安排专人负责医疗救助工作，全面做好材料收集和审核，入户调查、征求意见、上传下达等方面的工作，为医疗救助工作奠定坚实基础。

民政部门要充分发挥医疗救助主管部门作用，严格按照医疗救助申请、审核、公示、审批程序，界定救助对象和救助标准，全面做好医疗救助制度与城镇基本医疗保险（农牧区医疗制度）、大额医疗费商业补充保险和大病保险赔付制度、重特大疾病医疗救助制度的衔接工作。要规范医疗救助档案管理，健全救助对象数据信息，详细掌握资金收支情况，做到审批手续、结算清单、凭证等各项资料齐全完整。

财政部门及时将城乡医疗救助资金纳入财政预算，严格遵守专款专用的基本原则，及时拨付医疗救助资金，加强对医疗救助资金的管理和监督，不得擅自改变资金用途；

人力资源和社会保障部门要做好城镇基本医疗保险与医疗救助制度的衔接、信息沟通工作，协助配合医疗救助“一站式”即时结算机制建设工作，并监督定点医疗机构医疗服务行为质量，防控不合理医疗行为和医疗费用。

卫生计生部门要做好农牧区医疗制度、疾病应急救助与医疗救助制度的衔接、信息沟通工作，协助配合医疗救助“一站式”即时结算机制建设工作，并监督定点医疗机构医疗服务行为质量，防控不合理医疗行为和医疗费用。

保险机构要做好大额医疗费商业补充保险、大病保险与城镇基本医疗保险、农牧区医疗制度、大病应急救助与医疗救助制度的衔接工作，督促保险部门及时兑现保险补偿，积极探索参与医疗救助“一站式”即时结算机制的方式。

（二）严格监管

完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作，缓解因病陷入困境群众的“不能承受之重”是政府的重要职责。各县（区）人民政府要加强组织领导，充分发挥社会救助协调工作机制，各级民政部门要主动加强与财政、人力资源和社会保障、卫生计生、保险监管等部门的协调配合，充分发挥社会救助工作协调机制的作用，大力宣传医疗救助政策，公开救助对象及救助工作实施情况，确保过程公开透明、结果公平公正，主动接受群众和社会监督。

（三）探索慈善医疗救助

通过筹办慈善总会的形式汇集社会各界力量，将恶性肿瘤(除白血病外)、肾功能衰竭实行肾移植的或肾移植术后抗排斥、再生障碍性贫血、肝功能衰竭失代偿期的和肝移植的或肝移植术后抗排斥、严重的心脏病需手术医治、重度烧伤、重度病人导致脏器损伤功能衰竭、股骨头无菌性坏死需要全髋关节置换等特殊疾病初期纳入市慈善总会慈善医疗救助范围，试点探索林芝市慈善医疗救助经验。

本办法自印发之日起30日后实施。

 

责任编辑：旦增桑珠